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resistencia a la insulina o síndrome metabólico está caracterizada por la coexistencia variable de hiperinsulinemia, obesidad, dislipidemia e hipertensión. La patogénesis del síndrome tiene múltiples orígenes, pero la obesidad, el estilo de vida sedentario unido a la dieta y un factor genético desconocido en gran parte interactúan claramente para producirlo. La dislipidemia, el punto central del síndrome metabólico, incluye la presencia ácidos grasos libres, triglicéridos (TGS), apolipoproteina B (apoB )y lipoprotenias de bajo peso molecular (LDL) pequeñas y densas elevados y lipoproteínas de alto peso molecular (HDL) disminuidas. La alta prevalencia del síndrome metabólico enfatiza la importancia de su diagnóstico y su tratamiento. Esta revisión analiza las características clínicas y dinámicas del síndrome metabólico en el aspecto de la dislipidemia y su manejo.

El síndrome metabólico fue catalogado como un nuevo objetivo secundario para la terapia de reducción de riesgo cardiovascular, recomendando la modificación de estilo de vida y el tratamiento de los factores de riesgo individuales.

En Estados Unidos el 24 a 44% de adultos mayores de 60 años, 47 millones de residentes de ese país padecen de síndrome metabólico. La prevalencia de uno o más componentes del síndrome es de 13,9%, indicando que existe un gran grupo de personas susceptible a desarrollarlo.

La prevalencia más alta es en las mujeres mejicanas americanas y la más baja en las mujeres americanas blancas.

El riesgo relativo de eventos agudos coronarios en personas con síndrome metabólico es de 3.2.

El síndrome metabólico es un complejo multifactorial influenciado por factores ambiente y factores genéticos. Mutaciones y polimorfismos en los genes asociados con resistencia a la insulina, anormalidad en los adipocitos, hipertensión y anormalidades lipídicas pueden ser la base etológica del síndrome metabólico.

La dislipidemia, el punto central del síndrome metabólico incluye ácidos grasos libres, triglicéridos, apolipoproteina B y lipoprotenias de bajo peso molecular (LDL) pequeñas y densas elevados y lipoproteínas de alto peso molecular( HDL) disminuidas.

La displipidemia en el síndrome metabólico es u n factor de riesgo bien identificado de enfermedad cardiovascular. El colesterol HDL bajo y triglicéridos elevados se relacionan independientemente y significativamente con el infarto al miocardio y accidentes cerebro vasculares (ACV) en pacientes con síndrome metabólico.

Así mismo, la combinación de glicemia en ayunas elevada y el HDL bajo son predictivos de enfermedad coronaria. La dislipidemia en el síndrome metabólico puede ser causada por una sobreproducción de apo B100 de VLDL, disminución del catabolismo de partículas q contienen apoB100 y aumento del catabolismo de partículas con apo AI de las HDL. Estas alteraciones pueden ser consecuencia de la resistencia a la insulina.

Aunque el mecanismo no se comprende del todo todavía, se ha propuesto una cascada de eventos para unir todas las anormalidades observadas en este fenotipo:

  • Ácidos grasos libres elevados

El defecto primario es la inhabilidad en el tejido adiposo de incorporar los ácidos grasos libres a los triglicéridos (esterificación inadecuada). Esto resulta en un menor atrapamiento y retención de ácidos grasos en el tejido adiposo. La resistencia a la insulina también causa menor retención de ácidos grasos libres en los adipocitos. Estas dos anormalidades conllevan al aumento del flujo de los ácidos grasos libres de vuelta al hígado.

El tejido adiposo, más que ser una acumulación de energía ( en forma de triglicéridos) es un órgano endocrino que produce proteínas (adipocitokinas) como Leptina, Angiotensinógeno, Factor de Necrosis Tumoral alpha, Interleukina 6, Inhibidor del Activador de Plaminógeno 1, Factor Transformador de Crecimiento beta, Adipsina, Adiponectina y Resistina. Estas adipocitokinas están aumentadas (excepto la Adiponectina q esta disminuida) en la obesidad y puede, al menos a un nivel experimental, inducir la resistencia a la insulina relacionada a obesidad y diabetes.

Adicionalmente el tejido adiposo es una fuente de proteína transportadora de esteres de colesterol. Esta proteína afecta los niveles de lipoproteínas ya que transfiere esteres de colesterol de las lipoproteínas ricas en esteres de colesterol a lipoproteínas ricas en (TGS) a cambio de sus TGS. En sujetos obesos la actividad y masa de esta proteína están aumentadas.

  • Triglicéridos elevados

El flujo aumentado de ácidos grasos de la periferia al hígado en la resistencia a la insulina estimula la síntesis de TGS en el hígado, lo que promueve el ensamblaje y secreción de lipoproteínas de muy bajo peso molecular (VLDL), que contienen TGS y también la producción de apo B.

La obesidad visceral y la grasa intraabdominal aumentada preceden el desarrollo de resistencia a la insulina.

La resistencia a la insulina es el precursor de dos eventos: los adipocitos se vuelven más sensibles a los efectos lipolíticos de los glucocorticoides y catecolaminas. Esto produce un aumento de ácidos grasos libres en el sistema porta, que sirve para el ensamblaje de TGS y VLDLs (ricas en TGS).

La producción aumentada de apoB, que es la proteína principal de las LDL trae como consecuencia mayor producción de VLDL.

El ensamblaje de las VLDL incluye primero la formación de una lipoproteína pequeña en el retículo endoplásmico rugoso al que después se unen TGS en la unión del retículo endoplásmico rugoso y liso.

En sujetos con TGS circulantes bajos, el hígado sintetiza menos VLDL, IDL y LDL y su depuración en el plasma es menor y su acumulación es mayor. Esto refleja la velocidad de lipólisis disminuida y puede ser atribuido a un cambio en la actividad de la lipoproteina lipasa (disminuida en la resistencia a la insulina) y otros factores como la tasa apoCII/apoCIII (modulador de la actividad de la LPL) en las VLDL.

  • LDL pequeñas y densas

En la resistencia a la insulina los valores de LDL están normales o ligeramente aumentados pero las partículas en si con de una composición anormal: son pequeñas y densas. La razón de esto es la hipertrigliceridemia. Cuando las VLDL son lipolisadas por la LPL, se crean LDL con una apoB cambiada, estas LDL no se unen correctamente a los receptores de LDL y permanecen más tiempo en la circulación. Por acción de la proteina transportadora de esteres de colesterol, los esteres de colesterol son reemplazados por TGS. Los TGS son buenos substratos para la lipasa hepática que finalmente genera LDL pequeñas y densas, que están asociadas a un elevado riesgo cardiovascular. La cantidad de esteres de colesterol en las LDL cambia, mientras q la cantidad de apoB en su superficie no cambia. Por eso en el aumento de TGS, ocurre un aumento de LDL pequeñas y densas con hiperapolipoproteinemia B. La hiperapolipoproteinemis B también es un factor de riesgo cardiovascular muy importante.

  • Colesterol HDL bajo

La HDL baja es secundaria a los TGS elevados. La proteina transportadora de esteres de colesterol media el intercambio de esteres de colesterol entre LDL y VLDL, y entre VLDL y HDL, formando HDL ricas en TGS. Estas HDL con muchos TGS pero sin esteres de colesterol son catabolizadas. Esto causa hidrólisis de sus TGS y disociación de su proteína apoA. La resistencia a la insulina puede disminuir la producción hepática de apoA.

La consecuencia de HDL bajas, es la disminución de sus propiedades antioxidantes y antiinflamatorias y del transporte reverso de colesterol.

  • Lipemia postprandial

En la resistencia a la insulina el efecto antilipolítico de la insulina es débil. Esto explica los niveles elevados de ácidos grasos libres observados postprandialmente. También existe un aumento progresivo de ácidos grasos libres en plasma que resulta en una concentración elevada de los mismos que se mantiene 8 horas sobre los niveles en ayunas. Adicionalmente la resistencia a la insulina tiene dos efectos sobre el metabolismo de los remanentes de quilomicrón, la proteína sintetizada principalmente en estado postprandial. Primero, disminuye la expresión de los receptores de LDL y segundo, aumenta la síntesis hepática de colesterol y secreción de VLDL. Estos efectos resultan en un aumento de la competencia entre los quilomicrones y los remanentes de VLDL por los receptores hepáticos, impidiendo la incorporación de quilomicrones por esta vía. Otra explicación es que los desórdenes de TGS postprandialmente se relacionen con la homeostasis del colesterol. La síntesis hepática de colesterol y la absorción intestinal de colesterol son los responsables del contenido de colesterol en el hígado. La absorción intestinal aumentada de colesterol disminuye la síntesis hepática del mismo y por lo tanto disminuye la secreción de VLDL y aumenta la expresión de receptores de LDL. Este aumento de expresión de receptores LDL aumenta la remoción de quilomicrones y remanentes de VLDL del plasma. En sujetos con síndrome metabólico en el estado postprandial, la síntesis hepática de colesterol aumentada y la absorción intestinal de colesterol disminuida resulta en que el catabolismo de los remanentes de TGS aumente. En sujetos con enfermedad coronaria existe una lipemia postprandial anormal.

  • Diabetes Mellitus tipo 2, Hiperlipidemia Familiar Combinada y el Síndrome Metabólico

La fisiopatología del desarrollo de la diabetes Mellitus tipo 2 es compleja, multifactorial y se desarrolla a lo largo de un periodo de tiempo. La resistencia a la insulina aparece primeramente. Se cree que la obesidad conlleva a la resistencia a la insulina y aumento de las concentraciones de insulina en el tiempo. La hiperglicemia ocurre luego, a medida que la secreción pancreática de insulina eventualmente no logra suplir las necesidades del cuerpo. Así, se pierde el control de la glicemia y aparece la intolerancia a la glucosa de la dieta. Esto resulta en última instancia en Diabetes mellitus tipo 2. Es bien sabido q las personas obesas pueden desarrollar diferentes niveles de resistencia a la insulina pero no todos desarrollan intolerancia a la glucosa. Los factores que hacen a algunos pacientes más propensos a desarrollar Diabetes mellitus tipo 2 más que a otros todavía no están muy claros. Se sabe que existe un componente hereditario importante. La Diabetes mellitus tipo 2 se considera tradicionalmente una enfermedad de adultos. En los últimos 10 años, sin embargo, se ha reportado un aumento en la frecuencia de esta enfermedad en adolescentes. Las anormalidades en los lípidos y las lipoproteínas en la Diabetes mellitus tipo 2 son las mismas observadas en el síndrome metabólico pero más severas. Los niveles aumentados de lipoproteínas ricas en TGS se atribuyen al aumento de la disponibilidad de ácidos grasos libres en el hígado. Estos ácidos grasos libres aumentados producen lipotoxicidad y altera aún más la secreción de insulina estimulada por la glicemia y así aumenta la resistencia a la insulina. Los niveles de TGS aumentados también causan la formación de partículas LDL pequeñas y densas y la disminución del colesterol HDL. Los pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. El 80% de las muertes en pacientes con Diabetes mellitus son causadas por enfermedad cardiovascular. Por esto las alteraciones lipídicas en estos pacientes se tratan tan agresivamente como los pacientes sin Diabetes mellitus pero con infarto al miocardio.

  • Hiperlipidemia Familiar Combinada

En los pacientes con Hiperlipidemia Familiar Combinada están presentes las mismas anormalidades metabólicas asociadas con el síndrome metabólico. Existe una expresión variable de hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Es un desorden altamente aterogénico y afecta al 1 a 2% de la población occidental y se encuentra en hasta el 10% de los pacientes que sufren infartos al miocardio prematuramente. La resistencia a la insulina también se observa en pacientes con Hiperlipidemia Familiar Combinada y se asocia con una supresión alterada de la lipólisis por la lipasa sensitiva a hormonas en los adipocitos, produciendo un aumento del flujo de ácidos grasos libres a los hepatocitos, culminando en una síntesis aumentada de VLDL. La resistencia a la insulina también disminuye la actividad de la lipoproteína lipasa, lo que aumenta aún más la hipertrigliceridemia. La obesidad en estos pacientes, independientemente de la resistencia a la insulina, también contribuye a la hiperlipidemia. Otros pacientes con este síndrome presentan sobreproducción de apoB y esto no se puede atribuir solamente al síndrome metabólico, así que es probablemente debido a genes específicos involucrados. Los pacientes con Hiperlipidemia Familiar Combinada también presentan ácidos grasos libres aumentados q acompañan la remoción retardada de lipoproteínas postprandiales.

En conclusión, la constelación de componentes llamada Síndrome metabólico representa un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular prematura. La dislipidemia, el componente principal del Síndrome metabólico está caracterizado por un aumento delos niveles de: ácidos grasos libres, de Triglicéridos, de LDL pequeñas y densas y de apoB y disminución de los niveles de colesterol HDL. La prevalencia alta del síndrome metabólico enfatiza la importancia de su diagnóstico y tratamiento. La reducción de peso, el aumento de la actividad física y el consumo moderado de alcohol es la primera línea de tratamiento para mejorar las anormalidades lipídicas en el síndrome metabólico. Tres grupos de drogas usadas para los desórdenes lipídicos son Niacina, Fibratos y Estatinas han sido demostrados eficientes en el tratamiento del síndrome metabólico. El análisis de subgrupos de pacientes con diabetes mellitus (en los cuales el síndrome metabólico es muy común) o síndrome metabólico en ensayos de prevención primaria y secundaria demuestran que el tratamiento con estas drogas disminuyen el riesgo de enfermedad coronaria. Se requieren más estudios prospectivos para confirmar estos hallazgos. Sin embargo el tratamiento de la dislipidemia es solo un componente. Es manejo del Sindrome metabolico requiere un enfoque multi factorial en el cual la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus deben ser prevenidas.

Dislipidemia en el Sindrome Metabolico

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Según Mayo Clinic Foundation for medical education and research. Las personas que sufren de síndrome metabólico tienen cuerpo en forma de mazana, lo que significa que cargan una gran cantidad de peso alrededor de su abdomen .Mientras que las personas que tienen cuerpo de pera ,acumulan el peso en las caderas y tienen una cintura más delgada lo que disminuye el riego de desarrollar enfermedades del corazón y diabetes en comparación a las personas con cuerpo en forma de manzana.





TODO SOBRE EL SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN LA CLÍNICA MAYO


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Victoria Medina Carbonell
http://www.obesity.org/